1. des. 2017. Prep. Trúvada er forvörn gegn HIV

1. des. 2017. Prep. Trúvada er forvörn gegn HIV

Bryndís Sigurðardóttir, læknir, Prep. Trúvada er forvörn gegn HIV.

Upptaka frá málstofu HIV Ísland sem haldin var á Alþjóðlega Alnæmisdeginum 1. des. 2017.

Fyrir neðan eru nokkrir punktar úr erindinu.


 

Bakgrunnur

  • 36 ár af HIV sögu
  • Gífurlegar framfarir síðan þá
  • Fljótlega bundu menn vonir við lækningu eða alla vega bóluefni
  • Á sama tíma var talið að með því að hvetja til notkun smokka eða hreinlega skírlífis mætti hægja á faraldrinum
  • En hvar stöndum við??

 

Hvað er hægt að gera til að útrýma HIV?

  • TaP: Treatment as Prevention
  • Meðhöndla sem flesta (lesist ALLA) sem greinast með HIV, án tillits til hjálparfrumufjölda, veikinda, neyslu, fjárhags, búsetu né annað
  • Á Íslandi: yfir 95% eru á meðferð
  • Þó talið að um 20% þeirra sem eru smitaðir vita ekki af því
  • Önnur lönd eru ekki með eins aðgengilega þjónustu og hér á Göngudeild Smitsjúkdóma
  • Hvað með PrEP?

 

Top 10 medical breakthrough 2010

  • 2010: Prep works!

 

Hvað er PrEP?

  • “Pre-exposure prophylaxis”
  • Inntaka lyfs reglulega (t.d. daglega) hjá einstaklingum sem eru HIV neikvæðir til að koma í veg fyrir smit/sýkingu
    • Þarf að þolast vel þegar tekið til lengri tíma, virka vel, ná hárri þéttni, ekki auka hættu á myndun ónæmis…og vera ódýrt!!
  • Ekki nýtt hugtak
  • Trimezol/primezol vegna PCP lungnabólgu, t.d.

 

Bakgrunnur

  • 7000 ný HIV smit daglega
  • MSM (KSK-karlmenn sem sofa hjá karlmönnum) hópurinn er sá eini í löndum EU/EEA þar sem nýsmitum fjölgar
    • 42% nýrra smita er hjá MSM
  • Enn deyja um milljón manns/ári
  • Óbreytt ástand undanfarin ár í hinum vestræna heimi, þrátt fyrir leiðbeiningar um meðferð fyrr, og aukna skimun fyrir HIV
    • Enn aftur: við breytum ekki kynhegðun né neyðum fólk til að nota smokka

 

Truvada samþykkt sem PrEP

  • Júlí 2012 samþykkti bandaríska lyfjaeftirlitið (FDA) Truvada® (tenofovir/emtricitabine) daglega sem forvörn gegn HIV smiti
  • Áhættuþættir: (HIV + maki), nota ekki smokka (“stunda áhættuhegðun”), vændisstarfsemi, fangelsun, sprautufíkn
  • Einstaklingar þar verða að vera með heilsutryggingar til að fá lyfið niðurgreitt
  • Kostar annars $1000/mán

 

En spurningar vakna

  • Hversu margir munu taka lyf daglega sem forvörn?
  • Kostnaður? (Cost effective?)
  • Myndun ónæmis? (“Ef EKKi HIV, þá EKKI ónæmi”)
  • Meðferðarheldni?
  • Verður aukning á öðrum kynsjúkdómum?

 

PROUD rannsóknin, Lancet 2015

  • Sýnt fram á að einungis þurfti að meðhöndla 13 menn í áhættuhópi til að koma í veg fyrir 1 HIV smit (NNT=13)

 

Rannsóknir á PrEP

  • Fjölmargar rannsóknir í Asíu, Afríku, Evrópu og Ameríku á MSM, transgender, konum, unglingum, fólk sem notar vímuefni í æð
  • Nánast alls staðar er niðurstaðan eins: ef lyfið er tekið (daglega) er hægt að koma í veg fyrir HIV sýkingu
  • Aukaverkun (aðallega hækkun á kreatinin-mæling á nýrnastarfsemi) er gífurleg væg og 100% afturkræf

 

Aðrir kynsjúkdómar

  • Hvað með klamydíu, lekanda og sárasótt??
  • Erfitt að sýna fram á samhengi
  • Í sumum rannsóknum var aukning, í öðrum stóð í stað
  • Talið almennt að tíðni kynsjúkdóma var farin að aukast áður en PrEP komst í “almenna” notkun meðal MSM
  • Einnig talið spila inn í að skimun er reglulegri á PrEP
  • Fá meðferð og eftirlit (og þar með minnka líkur á útbreiðslu)
  • Stærðfræðilíkan reiknaði út að það yrði heildar FÆKKUN á klamydíu og lekanda tilfellum með útbreiðslu PrEP (Cambiano V et al. CROI 2017)

 

Lægri tíðni annarra kynsjúkdóma samhliða PrEP?

  • Stærðfræði líkan frá rannsakendum við Emory Háskóla/CDC í Atlanta, GA
  • Skoðað ef 10-90% allra þeirra sem “ættu” að vera á PrEP (í USA: um 500,000 manns!) fengu það, og væru skimaðir fyrir öðrum kyn-sjúkdómum á 6 mánaða fresti
  • Dæmi: ef 40% tækju PrEP, yrði um 40-42% fækkun á klamydíu/lekanda á 10 ára tímabili, þrátt fyrir 40% minni smokka notkun

 

Upptaka í heiminum

  • Virtist hafa farið mjög hægt af stað í USA
  • Aðgengi hefur aukist verulega á undnaförnum 2 árum
  • Læknar meira meðvitaðir um þetta
  • Kostnaður talinn vera aðal hindrun
  • …en hvað með fordóma?
  • Hvað með aðra kynsjúkdóma?

 

On-demand PrEP (Event based)

  • ? Ódýrari/þægilegri kostur?
  • Truvada® er tekið 2-24 klst fyrir kynmök (2 töflur) og svo 1 tafla á dag í 2 daga eftir kynmök
  • Hefur reynst vel í rannsóknum, og “sparar” töflur
  • Ekki samþykkt sem notkun í USA

 

Nýleg rannsókn í Lancet sýnir að í UK, til lengri tíma (20 ár) mun PrEP spara (cost effective/cost sparing)

 

Hver er staðan á Íslandi?

  • Truvada® er til og er mikið notað sem uppistaða í HIV meðferð
  • Hins vegar (vegna Sóttvarnarlaga) er ekki hægt að fá niðurgreiðslu ef ekki staðfest HIV greining
  • Samheitalyf (emtricitabine/tenofovir) er nýkomið á markað hérlendis og er ódýrara en sérlyfjaheitið Truvada®
  • Kostar um kr. 60.000/mán.

 

PrEP Eftirlit á Göngudeild A3

  • Fyrir þá sem verða sér út um Truvada® á annan hátt er hægt að koma í eftirlit á A3
  • Blóðprufur, klamydíu/lekanda/sárasóttar skimun
  • HIV próf
  • Upplýsingar og fræðsla
  • Góð viðbót en…
  • Hversu margir munu koma til með að nota þetta/uppfylla skilyrði?

 

Umræður

  • PrEP virkar
  • “The offer of PrEP generally attracts those men who are most likely to benefit from it”
  • Á eftir að ná mun meiri útbreiðslu á komandi árum
  • Hindranir: kostnaður/fordómar/siðfræði (?)

1. des. 2017. Prep. Trúvada er forvörn gegn HIV
Watch the video

1. des. 2017. Prep. Trúvada er forvörn gegn HIV

Bryndís Sigurðardóttir, læknir, Prep. Trúvada er forvörn gegn HIV.

Upptaka frá málstofu HIV Ísland sem haldin var á Alþjóðlega Alnæmisdeginum 1. des. 2017.

Fyrir neðan eru nokkrir punktar úr erindinu.


 

Bakgrunnur

  • 36 ár af HIV sögu
  • Gífurlegar framfarir síðan þá
  • Fljótlega bundu menn vonir við lækningu eða alla vega bóluefni
  • Á sama tíma var talið að með því að hvetja til notkun smokka eða hreinlega skírlífis mætti hægja á faraldrinum
  • En hvar stöndum við??

 

Hvað er hægt að gera til að útrýma HIV?

  • TaP: Treatment as Prevention
  • Meðhöndla sem flesta (lesist ALLA) sem greinast með HIV, án tillits til hjálparfrumufjölda, veikinda, neyslu, fjárhags, búsetu né annað
  • Á Íslandi: yfir 95% eru á meðferð
  • Þó talið að um 20% þeirra sem eru smitaðir vita ekki af því
  • Önnur lönd eru ekki með eins aðgengilega þjónustu og hér á Göngudeild Smitsjúkdóma
  • Hvað með PrEP?

 

Top 10 medical breakthrough 2010

  • 2010: Prep works!

 

Hvað er PrEP?

  • “Pre-exposure prophylaxis”
  • Inntaka lyfs reglulega (t.d. daglega) hjá einstaklingum sem eru HIV neikvæðir til að koma í veg fyrir smit/sýkingu
    • Þarf að þolast vel þegar tekið til lengri tíma, virka vel, ná hárri þéttni, ekki auka hættu á myndun ónæmis…og vera ódýrt!!
  • Ekki nýtt hugtak
  • Trimezol/primezol vegna PCP lungnabólgu, t.d.

 

Bakgrunnur

  • 7000 ný HIV smit daglega
  • MSM (KSK-karlmenn sem sofa hjá karlmönnum) hópurinn er sá eini í löndum EU/EEA þar sem nýsmitum fjölgar
    • 42% nýrra smita er hjá MSM
  • Enn deyja um milljón manns/ári
  • Óbreytt ástand undanfarin ár í hinum vestræna heimi, þrátt fyrir leiðbeiningar um meðferð fyrr, og aukna skimun fyrir HIV
    • Enn aftur: við breytum ekki kynhegðun né neyðum fólk til að nota smokka

 

Truvada samþykkt sem PrEP

  • Júlí 2012 samþykkti bandaríska lyfjaeftirlitið (FDA) Truvada® (tenofovir/emtricitabine) daglega sem forvörn gegn HIV smiti
  • Áhættuþættir: (HIV + maki), nota ekki smokka (“stunda áhættuhegðun”), vændisstarfsemi, fangelsun, sprautufíkn
  • Einstaklingar þar verða að vera með heilsutryggingar til að fá lyfið niðurgreitt
  • Kostar annars $1000/mán

 

En spurningar vakna

  • Hversu margir munu taka lyf daglega sem forvörn?
  • Kostnaður? (Cost effective?)
  • Myndun ónæmis? (“Ef EKKi HIV, þá EKKI ónæmi”)
  • Meðferðarheldni?
  • Verður aukning á öðrum kynsjúkdómum?

 

PROUD rannsóknin, Lancet 2015

  • Sýnt fram á að einungis þurfti að meðhöndla 13 menn í áhættuhópi til að koma í veg fyrir 1 HIV smit (NNT=13)

 

Rannsóknir á PrEP

  • Fjölmargar rannsóknir í Asíu, Afríku, Evrópu og Ameríku á MSM, transgender, konum, unglingum, fólk sem notar vímuefni í æð
  • Nánast alls staðar er niðurstaðan eins: ef lyfið er tekið (daglega) er hægt að koma í veg fyrir HIV sýkingu
  • Aukaverkun (aðallega hækkun á kreatinin-mæling á nýrnastarfsemi) er gífurleg væg og 100% afturkræf

 

Aðrir kynsjúkdómar

  • Hvað með klamydíu, lekanda og sárasótt??
  • Erfitt að sýna fram á samhengi
  • Í sumum rannsóknum var aukning, í öðrum stóð í stað
  • Talið almennt að tíðni kynsjúkdóma var farin að aukast áður en PrEP komst í “almenna” notkun meðal MSM
  • Einnig talið spila inn í að skimun er reglulegri á PrEP
  • Fá meðferð og eftirlit (og þar með minnka líkur á útbreiðslu)
  • Stærðfræðilíkan reiknaði út að það yrði heildar FÆKKUN á klamydíu og lekanda tilfellum með útbreiðslu PrEP (Cambiano V et al. CROI 2017)

 

Lægri tíðni annarra kynsjúkdóma samhliða PrEP?

  • Stærðfræði líkan frá rannsakendum við Emory Háskóla/CDC í Atlanta, GA
  • Skoðað ef 10-90% allra þeirra sem “ættu” að vera á PrEP (í USA: um 500,000 manns!) fengu það, og væru skimaðir fyrir öðrum kyn-sjúkdómum á 6 mánaða fresti
  • Dæmi: ef 40% tækju PrEP, yrði um 40-42% fækkun á klamydíu/lekanda á 10 ára tímabili, þrátt fyrir 40% minni smokka notkun

 

Upptaka í heiminum

  • Virtist hafa farið mjög hægt af stað í USA
  • Aðgengi hefur aukist verulega á undnaförnum 2 árum
  • Læknar meira meðvitaðir um þetta
  • Kostnaður talinn vera aðal hindrun
  • …en hvað með fordóma?
  • Hvað með aðra kynsjúkdóma?

 

On-demand PrEP (Event based)

  • ? Ódýrari/þægilegri kostur?
  • Truvada® er tekið 2-24 klst fyrir kynmök (2 töflur) og svo 1 tafla á dag í 2 daga eftir kynmök
  • Hefur reynst vel í rannsóknum, og “sparar” töflur
  • Ekki samþykkt sem notkun í USA

 

Nýleg rannsókn í Lancet sýnir að í UK, til lengri tíma (20 ár) mun PrEP spara (cost effective/cost sparing)

 

Hver er staðan á Íslandi?

  • Truvada® er til og er mikið notað sem uppistaða í HIV meðferð
  • Hins vegar (vegna Sóttvarnarlaga) er ekki hægt að fá niðurgreiðslu ef ekki staðfest HIV greining
  • Samheitalyf (emtricitabine/tenofovir) er nýkomið á markað hérlendis og er ódýrara en sérlyfjaheitið Truvada®
  • Kostar um kr. 60.000/mán.

 

PrEP Eftirlit á Göngudeild A3

  • Fyrir þá sem verða sér út um Truvada® á annan hátt er hægt að koma í eftirlit á A3
  • Blóðprufur, klamydíu/lekanda/sárasóttar skimun
  • HIV próf
  • Upplýsingar og fræðsla
  • Góð viðbót en…
  • Hversu margir munu koma til með að nota þetta/uppfylla skilyrði?

 

Umræður

  • PrEP virkar
  • “The offer of PrEP generally attracts those men who are most likely to benefit from it”
  • Á eftir að ná mun meiri útbreiðslu á komandi árum
  • Hindranir: kostnaður/fordómar/siðfræði (?)