Bryndís Sigurðardóttir, læknir, Prep. Trúvada er forvörn gegn HIV.
Upptaka frá málstofu HIV Ísland sem haldin var á Alþjóðlega Alnæmisdeginum 1. des. 2017.
Fyrir neðan eru nokkrir punktar úr erindinu.
Bakgrunnur
- 36 ár af HIV sögu
- Gífurlegar framfarir síðan þá
- Fljótlega bundu menn vonir við lækningu eða alla vega bóluefni
- Á sama tíma var talið að með því að hvetja til notkun smokka eða hreinlega skírlífis mætti hægja á faraldrinum
- En hvar stöndum við??
Hvað er hægt að gera til að útrýma HIV?
- TaP: Treatment as Prevention
- Meðhöndla sem flesta (lesist ALLA) sem greinast með HIV, án tillits til hjálparfrumufjölda, veikinda, neyslu, fjárhags, búsetu né annað
- Á Íslandi: yfir 95% eru á meðferð
- Þó talið að um 20% þeirra sem eru smitaðir vita ekki af því
- Önnur lönd eru ekki með eins aðgengilega þjónustu og hér á Göngudeild Smitsjúkdóma
- Hvað með PrEP?
Top 10 medical breakthrough 2010
- 2010: Prep works!
Hvað er PrEP?
- “Pre-exposure prophylaxis”
- Inntaka lyfs reglulega (t.d. daglega) hjá einstaklingum sem eru HIV neikvæðir til að koma í veg fyrir smit/sýkingu
- Þarf að þolast vel þegar tekið til lengri tíma, virka vel, ná hárri þéttni, ekki auka hættu á myndun ónæmis…og vera ódýrt!!
- Ekki nýtt hugtak
- Trimezol/primezol vegna PCP lungnabólgu, t.d.
Bakgrunnur
- 7000 ný HIV smit daglega
- MSM (KSK-karlmenn sem sofa hjá karlmönnum) hópurinn er sá eini í löndum EU/EEA þar sem nýsmitum fjölgar
- 42% nýrra smita er hjá MSM
- Enn deyja um milljón manns/ári
- Óbreytt ástand undanfarin ár í hinum vestræna heimi, þrátt fyrir leiðbeiningar um meðferð fyrr, og aukna skimun fyrir HIV
- Enn aftur: við breytum ekki kynhegðun né neyðum fólk til að nota smokka
Truvada samþykkt sem PrEP
- Júlí 2012 samþykkti bandaríska lyfjaeftirlitið (FDA) Truvada® (tenofovir/emtricitabine) daglega sem forvörn gegn HIV smiti
- Áhættuþættir: (HIV + maki), nota ekki smokka (“stunda áhættuhegðun”), vændisstarfsemi, fangelsun, sprautufíkn
- Einstaklingar þar verða að vera með heilsutryggingar til að fá lyfið niðurgreitt
- Kostar annars $1000/mán
En spurningar vakna
- Hversu margir munu taka lyf daglega sem forvörn?
- Kostnaður? (Cost effective?)
- Myndun ónæmis? (“Ef EKKi HIV, þá EKKI ónæmi”)
- Meðferðarheldni?
- Verður aukning á öðrum kynsjúkdómum?
PROUD rannsóknin, Lancet 2015
- Sýnt fram á að einungis þurfti að meðhöndla 13 menn í áhættuhópi til að koma í veg fyrir 1 HIV smit (NNT=13)
Rannsóknir á PrEP
- Fjölmargar rannsóknir í Asíu, Afríku, Evrópu og Ameríku á MSM, transgender, konum, unglingum, fólk sem notar vímuefni í æð
- Nánast alls staðar er niðurstaðan eins: ef lyfið er tekið (daglega) er hægt að koma í veg fyrir HIV sýkingu
- Aukaverkun (aðallega hækkun á kreatinin-mæling á nýrnastarfsemi) er gífurleg væg og 100% afturkræf
Aðrir kynsjúkdómar
- Hvað með klamydíu, lekanda og sárasótt??
- Erfitt að sýna fram á samhengi
- Í sumum rannsóknum var aukning, í öðrum stóð í stað
- Talið almennt að tíðni kynsjúkdóma var farin að aukast áður en PrEP komst í “almenna” notkun meðal MSM
- Einnig talið spila inn í að skimun er reglulegri á PrEP
- Fá meðferð og eftirlit (og þar með minnka líkur á útbreiðslu)
- Stærðfræðilíkan reiknaði út að það yrði heildar FÆKKUN á klamydíu og lekanda tilfellum með útbreiðslu PrEP (Cambiano V et al. CROI 2017)
Lægri tíðni annarra kynsjúkdóma samhliða PrEP?
- Stærðfræði líkan frá rannsakendum við Emory Háskóla/CDC í Atlanta, GA
- Skoðað ef 10-90% allra þeirra sem “ættu” að vera á PrEP (í USA: um 500,000 manns!) fengu það, og væru skimaðir fyrir öðrum kyn-sjúkdómum á 6 mánaða fresti
- Dæmi: ef 40% tækju PrEP, yrði um 40-42% fækkun á klamydíu/lekanda á 10 ára tímabili, þrátt fyrir 40% minni smokka notkun
Upptaka í heiminum
- Virtist hafa farið mjög hægt af stað í USA
- Aðgengi hefur aukist verulega á undnaförnum 2 árum
- Læknar meira meðvitaðir um þetta
- Kostnaður talinn vera aðal hindrun
- …en hvað með fordóma?
- Hvað með aðra kynsjúkdóma?
On-demand PrEP (Event based)
- ? Ódýrari/þægilegri kostur?
- Truvada® er tekið 2-24 klst fyrir kynmök (2 töflur) og svo 1 tafla á dag í 2 daga eftir kynmök
- Hefur reynst vel í rannsóknum, og “sparar” töflur
- Ekki samþykkt sem notkun í USA
Nýleg rannsókn í Lancet sýnir að í UK, til lengri tíma (20 ár) mun PrEP spara (cost effective/cost sparing)
Hver er staðan á Íslandi?
- Truvada® er til og er mikið notað sem uppistaða í HIV meðferð
- Hins vegar (vegna Sóttvarnarlaga) er ekki hægt að fá niðurgreiðslu ef ekki staðfest HIV greining
- Samheitalyf (emtricitabine/tenofovir) er nýkomið á markað hérlendis og er ódýrara en sérlyfjaheitið Truvada®
- Kostar um kr. 60.000/mán.
PrEP Eftirlit á Göngudeild A3
- Fyrir þá sem verða sér út um Truvada® á annan hátt er hægt að koma í eftirlit á A3
- Blóðprufur, klamydíu/lekanda/sárasóttar skimun
- HIV próf
- Upplýsingar og fræðsla
- Góð viðbót en…
- Hversu margir munu koma til með að nota þetta/uppfylla skilyrði?
Umræður
- PrEP virkar
- “The offer of PrEP generally attracts those men who are most likely to benefit from it”
- Á eftir að ná mun meiri útbreiðslu á komandi árum
- Hindranir: kostnaður/fordómar/siðfræði (?)